編者按：從春天出發(fā)，向未來(lái)起航。3月4日，備受矚目的全國(guó)兩會(huì)拉開(kāi)序幕，世界將再次迎來(lái)“中國(guó)時(shí)間”。來(lái)自各條戰(zhàn)線、各行各業(yè)的數(shù)千名代表委員聚首兩會(huì)，共赴“春天的約會(huì)”，唱響眾志成城開(kāi)創(chuàng)美好未來(lái)的“好聲音”。會(huì)議期間，全國(guó)人大代表、江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院副院長(zhǎng)，眼科醫(yī)院院長(zhǎng)、徐州市眼病防治研究所所長(zhǎng)李甦雁教授對(duì)“眼底病規(guī)范化診療中心建設(shè)”及“更新國(guó)考中眼科四級(jí)手術(shù)目錄和微創(chuàng)手術(shù)目錄”兩大熱點(diǎn)問(wèn)題，提出了自己的建議。
關(guān)于國(guó)家進(jìn)一步推動(dòng)眼底病規(guī)范化診療中心建設(shè)的建議
伴隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展以及民眾用眼方式的改變，眼病的疾病譜也在發(fā)生變化。我國(guó)目前有超過(guò)4000萬(wàn)的眼底病患者，患者總數(shù)位居全球第一，涵蓋年齡相關(guān)性黃斑變性、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、脈絡(luò)膜新生血管、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等多種臨床疾病。
但是，我國(guó)眼底病患者的實(shí)際診療率卻非常低，平均規(guī)范治療率不足20%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)50%以上的糖尿病患者未被告知應(yīng)定期檢查眼底;67%的糖尿病患者從未進(jìn)行眼科篩查;約90%的有治療指征的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者未被治療。隨著病齡的增長(zhǎng)，糖尿病患者發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的幾率會(huì)大幅增加，5年患病率為25%，10年為60%，15年為80%。我國(guó)有超過(guò)1800萬(wàn)的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，若不能得到及時(shí)治療，將嚴(yán)重影響個(gè)人、家庭以及社會(huì)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。包括糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)趦?nèi)的視力損害，導(dǎo)致的社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本損失超過(guò)5500億元，約占國(guó)內(nèi)GDP的1%。
目前，我國(guó)眼底病診療呈現(xiàn)兩大特點(diǎn)：
1.眼底病的公眾知曉度底，早篩意識(shí)不強(qiáng)。特別是早產(chǎn)兒、三高群體(高血壓、高血糖、高血脂)、高齡、高度近視等高危人群的早篩不夠及時(shí)，導(dǎo)致患者難以在治療黃金期得到正規(guī)、及時(shí)的治療，影響治療效果。
2.眼底病的醫(yī)療資源和臨床能力嚴(yán)重不均衡。我國(guó)有超過(guò)4.7萬(wàn)名眼科醫(yī)生，但真正從事眼底病專業(yè)的不足5000人，且大多集中在大醫(yī)院，基層眼底病專業(yè)醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，因此很多常見(jiàn)眼底病得不到及時(shí)有效的治療。
綜上所述，為了解決眼底病患者多，眼底病專業(yè)醫(yī)生不足的矛盾，開(kāi)展眼底病規(guī)范化診療和加速人才培養(yǎng)迫在眉睫。
2022年1月《“十四五”全國(guó)眼健康規(guī)劃(2021-2025年)》首次提出，將眼底病列入未來(lái)五年的重點(diǎn)關(guān)注眼科疾病，并提出青光眼以及糖尿病視網(wǎng)膜病變、近視性視網(wǎng)膜病變、黃斑變性、視網(wǎng)膜血管阻塞、高血壓眼底病變等眼底病要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，鼓勵(lì)針對(duì)這類疾病制定重點(diǎn)疾病診療規(guī)范，完善慢性眼病患者管理模式，降低疾病負(fù)擔(dān)和致盲率。
此前，國(guó)家通過(guò)胸痛中心、卒中中心的建設(shè)和質(zhì)量考核，有效提升了我國(guó)心腦血管領(lǐng)域的臨床急救和診治能力，標(biāo)準(zhǔn)化的體系和流程使得不同地區(qū)的患者不再因?yàn)殄e(cuò)失“黃金40分鐘”而失去生命。這些中心建設(shè)和發(fā)展為眼底病學(xué)科的發(fā)展提供了可以借鑒的寶貴經(jīng)驗(yàn)。因此，李教授建議：
國(guó)家從政策上支持和鼓勵(lì)眼底病學(xué)科發(fā)展，在全國(guó)各地建設(shè)眼底病規(guī)范化診療中心，通過(guò)上級(jí)醫(yī)院的技術(shù)引領(lǐng)和輻射帶動(dòng)，在全國(guó)各級(jí)醫(yī)院建設(shè)規(guī)范化的診療體系和質(zhì)控體系，提升基層眼科醫(yī)生眼底病診治能力，推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)眼底病進(jìn)行早篩查，利用互聯(lián)網(wǎng)+，探索建立“基層檢查、上級(jí)診治”服務(wù)模式。從而使不同地區(qū)眼底病的診療逐步規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，逐步縮小區(qū)域間、城鄉(xiāng)間眼底病?？频尼t(yī)療服務(wù)能力的差異，減少患者異地就醫(yī)，促進(jìn)分級(jí)診療，優(yōu)化就醫(yī)秩序，緩解大醫(yī)院壓力，讓百姓在家門口享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
有關(guān)更新“國(guó)考”眼科四級(jí)手術(shù)目錄，制定眼科微創(chuàng)手術(shù)目錄并納入國(guó)考指標(biāo)中的建議
《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)(國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào))指出：通過(guò)績(jī)效考核，推動(dòng)三級(jí)公立醫(yī)院在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績(jī)效管理，促進(jìn)收入分配更科學(xué)、更公平，實(shí)現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升，促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革政策落地見(jiàn)效。《意見(jiàn)》明確了績(jī)效考核的4個(gè)方面，55個(gè)考核指標(biāo)中，26個(gè)指標(biāo)為國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)。其中“四級(jí)手術(shù)占比”和“微創(chuàng)手術(shù)占比”是兩條核心質(zhì)量考核指標(biāo)，如通過(guò)考核出院患者四級(jí)手術(shù)比例、微創(chuàng)手術(shù)比例，提升三級(jí)公立醫(yī)院收治疑難雜癥、急危重癥患者的動(dòng)力;通過(guò)鼓勵(lì)微創(chuàng)手術(shù)的開(kāi)展，提高診療效率，減輕患者痛苦，改善就醫(yī)體驗(yàn)。因此，國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核(以下簡(jiǎn)稱“國(guó)考”)是促進(jìn)三級(jí)公立醫(yī)院改革的重要政策指引。
手術(shù)分級(jí)管理制度是一項(xiàng)重要的醫(yī)療核心制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四個(gè)等級(jí)，其中四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。國(guó)考中的四級(jí)手術(shù)考核以國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定納入監(jiān)測(cè)的四級(jí)手術(shù)目錄為準(zhǔn)，眼科有24項(xiàng)手術(shù)技術(shù)被納入四級(jí)手術(shù)，但該手術(shù)目錄目前存在以下問(wèn)題：
1.手術(shù)名稱不準(zhǔn)確，不規(guī)范。如眼科四級(jí)手術(shù)目錄中的336：鞏膜環(huán)扎術(shù)伴鞏膜切除術(shù)。2.手術(shù)名稱重復(fù)。如339：前入路玻璃體切除術(shù)、342：經(jīng)前入路的機(jī)械性玻璃體切除術(shù)、343：前入路玻璃體切割術(shù)，這幾個(gè)編碼都是同一個(gè)手術(shù)方式。3.有些眼科復(fù)雜疑難手術(shù)沒(méi)有被納入目錄。
鑒于目前眼科四級(jí)手術(shù)目錄已經(jīng)無(wú)法充分反映眼科技術(shù)水平，無(wú)法滿足眼科學(xué)發(fā)展的需要，建議予以更新。
國(guó)考中微創(chuàng)手術(shù)是指出院患者在日間手術(shù)室或住院部手術(shù)室內(nèi)、麻醉狀態(tài)下的內(nèi)科和外科腔鏡手術(shù)、血管內(nèi)和實(shí)質(zhì)臟器的介入治療。目前，在國(guó)考的831項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)中眼科微創(chuàng)手術(shù)空缺。
微創(chuàng)手術(shù)，顧名思義是在手術(shù)治療過(guò)程中對(duì)患者造成微小創(chuàng)傷、術(shù)后留下微小創(chuàng)口的技術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)而言，主要具有四大特點(diǎn)：切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少。微創(chuàng)手術(shù)是高科技帶來(lái)的醫(yī)學(xué)革命!
隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，眼科顯微手術(shù)的蓬勃發(fā)展，眼科各亞?？剖中g(shù)逐漸趨于微創(chuàng)。目前在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的23G玻璃體切除術(shù)切口以及使用的器械直徑僅為0.6mm，25G玻切為0.5mm，27G僅0.4mm。由于設(shè)備器械的革新和手術(shù)方法的改進(jìn)，23G/25G/27G微創(chuàng)玻璃體手術(shù)切口小、無(wú)需縫合、創(chuàng)傷小、高效、恢復(fù)快、患者痛苦小。被納入微創(chuàng)技術(shù)的腹腔鏡手術(shù)切口直徑一般都在1cm以上，且切口均需要進(jìn)行縫合。而眼科的微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)手術(shù)切口不到腹腔鏡、胸腔鏡的十分之一，常常無(wú)需縫合。除此之外，白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)不斷改進(jìn)，微切口白內(nèi)障手術(shù)、飛秒激光在白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用，這些都是名副其實(shí)的微創(chuàng)手術(shù)。眼科的內(nèi)鏡手術(shù)，包括在內(nèi)鏡下進(jìn)行的淚道重建術(shù)、內(nèi)鏡下的眶骨骨折修復(fù)術(shù)、內(nèi)鏡下的視神經(jīng)減壓術(shù)等，這些內(nèi)鏡手術(shù)與目前微創(chuàng)目錄里其他?？频膬?nèi)鏡手術(shù)相似，理應(yīng)被納入到微創(chuàng)手術(shù)目錄中。
為了更加客觀公正反映三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和水平，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和提高，李教授建議國(guó)家衛(wèi)生健康委盡快更新國(guó)考中四級(jí)手術(shù)目錄和微創(chuàng)手術(shù)目錄：
1.組織眼科專家對(duì)眼科四級(jí)手術(shù)目錄重新進(jìn)行論證、修訂，規(guī)范手術(shù)名稱并將真正的眼科疑難復(fù)雜手術(shù)納入四級(jí)手術(shù)目錄中。
2.組織眼科專家制定眼科微創(chuàng)手術(shù)目錄，并納入國(guó)考中的微創(chuàng)手術(shù)目錄中。
附錄：《三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核四級(jí)手術(shù)目錄(2019版)》眼科手術(shù)——四級(jí)手術(shù)目錄
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